Simone学生心理健康测评表(样表)
的有关信息介绍如下：
学生心理健康测评表（样表）
一、基本信息
- 姓名：______________________
- 性别：□ 男 □ 女
- 年龄：____岁
- 年级与班级：________年级________班
- 联系方式：（家长/监护人电话）______________
- 测评日期：____年__月__日
二、心理状态自评
请根据您的真实感受，在以下每个问题后的选项中选择最符合您当前状态的一项。请在“是”、“否”或相应的数字等级上打“√”。
情绪管理
我经常感到情绪低落或焦虑。
- 是 □ 否 □
当遇到挫折时，我能很快调整情绪。
- 完全不能 1 □ 较难 2 □ 一般 3 □ 较易 4 □ 完全能 5 □
人际交往
我与同学之间的关系融洽。
- 是 □ 否 □
在与人交往中，我常常感到孤独或被忽视。
- 从不 1 □ 偶尔 2 □ 有时 3 □ 经常 4 □ 总是 5 □
学习压力
我认为学习压力很大，难以承受。
- 是 □ 否 □
对于学习任务，我有明确的计划和目标。
- 没有计划 1 □ 计划模糊 2 □ 有一定计划 3 □ 计划明确 4 □ 执行力强 5 □
自我认知
我对自己的外貌和能力感到满意。
- 非常不满意 1 □ 不太满意 2 □ 一般 3 □ 比较满意 4 □ 非常满意 5 □
我对未来有明确的目标和规划。
- 完全没有 1 □ 很模糊 2 □ 有些想法 3 □ 明确但不确定 4 □ 非常清晰 5 □
生活适应
我能够适应学校的生活节奏和环境。
- 完全不适应 1 □ 较难适应 2 □ 一般 3 □ 适应较好 4 □ 完全适应 5 □
我的睡眠质量良好，无失眠现象。
- 经常失眠 1 □ 有时会 2 □ 偶尔 3 □ 很少 4 □ 从未 5 □
三、开放性问题
请描述一件近期让你感到特别开心或自豪的事情。
你认为目前在学习或生活中最大的困扰是什么？你是如何处理的？
你希望学校或老师能在哪些方面给予你更多的帮助和支持？（可多写）
四、教师/辅导员评价与建议
（此部分由负责测评的教师或辅导员填写）
根据日常观察，该学生在心理方面的表现如何？
针对该学生的心理健康状况，有何建议或措施？
五、备注
（如有特殊情况或其他需要说明的内容，请在此处填写）
注意事项：
- 本测评表旨在帮助学生自我评估心理健康状况，并为学校和家庭提供参考依据。
- 测评结果应保密处理，仅供相关人员了解和分析使用。
- 若发现学生存在严重的心理问题或危机情况，请及时联系专业心理咨询师或相关机构进行干预。
请根据实际情况认真填写，确保信息的准确性和真实性。
